各市、县(市、区)医疗保障局、财政局、各银保监分局、国家税务总局浙江省各市、县(市、区)税务局:

为推动高质量发展建设共同富裕示范区,进一步完善多层次医疗保障体系,织密社会保障安全网,根据《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《浙江高质量发展建设共同富裕示范区实施方案(2021—2025年)》,经省政府常务会议审议,现就进一步深化浙江省惠民型商业补充医疗保险(以下简称浙里惠民保)改革,提出如下意见。

一、总体要求

(一)指导思想。

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,坚持以人民健康为中心,以促进共同富裕为目标,以数字化改革为引领,按照政府有为、市场有效、群众有感的要求,推动社会保险与商业保险协调发展,发挥因病致贫返贫防范长效机制作用,进一步完善多层次可持续的医疗保障体系,不断增强人民群众在共建共享发展中的获得感、幸福感、安全感。

(二)基本原则。

——坚持人民至上。把增进民生福祉、促进社会公平作为根本出发点和落脚点,使浙里惠民保成果更多更公平惠及人民。

——坚持市级统筹。坚持制度引领,建立全省统一基本制度框架,实现统一筹资赔付原则、统一清单管理制度、统一服务管理要求。市域统一承保机构,统一资金运营,统一监督管理。

——坚持市场运作。坚持惠民保承办机构责任主体,遵循市场规律,充分发挥市场在资源配置中的决定性作用,同时更好发挥政府推动作用,积极作为,不包办代替。

——坚持共建共享。坚持“基本+补充”制度定位,做好浙里惠民保与基本医疗保险的衔接补充,加大基本医保政策范围外合理费用保障,既体现普惠特征,又坚持保障适度,确保可持续发展。

——坚持多跨协同。推进跨部门数据共享,提高浙里惠民保运行效率和服务便利程度。发挥惠民保在因病致贫返贫防范长效机制作用,实现梯次减负功能。

(三)工作目标。

到 2025 年,建成市场机制运作、群众自愿投保、基金稳健运行,与基本医疗保险有效衔接的浙里惠民保制度,满足人民群众多样化医疗保障需求,推进具有浙江特色的共富型多层次医疗保障体系更加成熟定型。发挥浙里惠民保在防范因病致贫返贫风险中的梯次减负作用,困难群众医疗费用综合保障率达到 85%以上。加快促进商业健康保险发展,稳步提升商业健康保险赔付支出占卫生总费用比例。

二、基本政策

(一)投保范围。浙里惠民保的投保对象为浙江省全体基本医疗保险参保人员,不设置年龄、健康状况、既往病史、职业类型、户籍等前置条件。

(二)筹资机制。医疗保障等部门指导承保机构结合经济社会发展水平、人均可支配收入、待遇保障需求等因素,按照资金平衡持续运作原则,在精算分析的基础上科学确定保费标准。各统筹区在 100—150 元/年的区间内确定基本保费标准,原则上不高于统筹区当年居民人均可支配收入的 0.3%。资金筹集以设区市为单位实行市级统筹,逐步推进省级统筹。职工基本医疗保险参保人个人账户余额可为本人和直系亲属(配偶、子女、父母)投保浙里惠民保;鼓励企业使用福利费等方式为本单位职工投保浙里惠民保,符合规定的,允许在税前扣除。鼓励城乡集体经济组织为城乡居民投保浙里惠民保。医疗救助对象投保浙里惠民保的费用可参照其本人城乡居民基本医疗保险资助参保政策按规定予以补助。

(三)赔付机制。

1.赔付范围。浙里惠民保投保人的赔付享受条件和结算周期与其参加的基本医疗保险保持一致。赔付范围与基本医疗保险、大病保险、医疗救助等有效衔接、功能互补,主要对基本医疗保险(含大病保险,下同)目录内合规费用的自付部分,以及基本医疗保险目录外的合理医疗自费部分等费用进行补充赔付。顺应经济社会发展要求和人民群众多样化需求,积极探索以家庭为单位的浙里惠民保投保和赔付机制,并探索试点地区将长期护理保障、生育保障等纳入浙里惠民保的赔付范围。以下情形不纳入浙里惠民保赔付范围:应当从工伤保险基金中支付的;应当由第三人负担的;应当由公共卫生负担的;在境外就医的;滋补保健、整形美容等非医疗用途的药品、诊疗服务项目和医用材料费用;已经由基本医疗保险统筹基金支付的费用;其他不应纳入保障的费用。

2.赔付责任和标准。

(1)合规自付医疗费用:基本医疗保险政策范围内个人承担的合规医疗费用,包括基本医保目录内符合医保支付要求但按规定需由个人按比例承担的费用(含基本医保目录内乙类药品、诊疗服务项目和医用材料需个人先行自付的费用)。

(2)合理自费医疗费用:基本医疗保险政策范围外个人承担的合理医疗费用。包括基本医保目录内但不符合基本医保目录限定支付要求的,超出基本医保目录限额部分的药品和医用材料费用;纳入省、市两级准入清单的药品、医用材料、诊疗服务项目(含配套使用的医用材料)等费用;通过谈判或其他方式纳入赔付范围的特殊药品(含部分罕见病特殊用药)和特殊医疗服务项目费用。各统筹区根据本地经济发展的实际情况和基本医疗保险、大病保险、医疗救助的保障水平,合理设置起付线(免赔额)、报销比例(赔付比例)、封顶线(赔付限额)。

3.清单管理。浙里惠民保赔付范围实行清单化管理,建立健全“省级+市级”赔付清单制度,并实行动态调整。省级医疗保障部门指导省级承保机构根据本意见和赔付指导清单管理办法的规定,对拟纳入赔付范围的特殊药品、耗材和诊疗项目组织谈判,制定省级赔付清单。各设区市可在省级赔付清单基础上,根据资金平衡能力等条件因素制定市级赔付清单,报经省级医疗保障部门备案后实行。赔付指导清单管理办法由省级医疗保障部门会同银保监等部门另行制定。

(四)经办服务。依托一体化智能化公共数据平台,通过办理流程再造、数据信息共享,健全医保、商保医疗费用报销结算联办机制实现全省域内浙里惠民保“一站式”结算。建立畅通多渠道投保缴费方式,进一步完善代扣代缴制度。持续深化服务方式改革,不断创新升级浙里惠民保增值服务。充分应用“智慧医保”信息平台,加快浙里惠民保数字化场景应用建设落地,进一步提升经办服务水平。

(五)资金管理。浙里惠民保资金实行封闭式管理,承保机构自负盈亏、自担风险。同一承办周期内,上年度资金结余部分转入下一年度滚存使用;上一个承办周期内的结余部分,转入下一承办周期滚存使用。年度筹集保费收不抵支时,由承保机构先行垫付,可在下一年度适当调整筹资标准或赔付水平。

(六)运营监管。建立健全长效监管机制,丰富监管手段,加强资金运行风险预警。医保数据使用按照国家和省关于公共数据开放与安全管理有关规定执行。加强信息披露、跟踪监测和运行分析,督促承保机构定期向社会公开投保、赔付、结算、收支等情况,并定期对浙里惠民保实施情况开展第三方审计和评估。

三、保障措施

(一)强化组织领导。各级党委、政府要高度重视浙里惠民保工作,将浙里惠民保作为共同富裕示范区建设重点工作任务统筹推进,定期研究解决推进过程中存在的困难问题,细化工作举措,确保工作落到实处。省医疗保障部门会同有关部门制定评价管理办法,并组织开展评价,相关评价结果纳入健康浙江建设工作考核。

(二)落实责任分工。医疗保障部门牵头开展政策制定,落实清单管理制度,同时做好赔付率管控、规范资金使用监督管理等工作;银保监部门负责对承保机构的资质、运营等做好备案管理;财政部门按规定统筹落实医疗救助对象资助投保资金;税务部门落实税前扣除等政策;农业农村、民政等部门加大对原有政府出资型健康帮扶保险类产品的整合力度,做好制度衔接,切实提高资金使用效率;卫生健康部门对医疗机构的规范诊疗行为做好监督指导,做好医疗服务工作;残联等部门按各自职责做好宣传、指导、配合支持等工作;承保机构做好市场调研、精算分析和产品开发,同时健全管理机制,完善系统建设,落实投保人员服务保障工作。

(三)推进可持续发展。着力推进浙里惠民保运营可持续发展,建立浙里惠民保评价体系,实现全省投保人数稳定在基本医疗保险参保人数的 50%以上,平均投保年龄低于 50 周岁,资金赔付率达到 90%以上,续保率达到 70%以上。

(四)强化宣传引导。加强正面宣传和舆论引导,充分运用各类媒体平台,广泛宣传普及浙里惠民保政策,切实提升影响力和公信度，不断增强人民群众的健康保险意识，共同营造良好工作氛围。

浙江省医疗保障局

2022年11月14日