2021年度全市医保基金总额控费决算方案

一、总体运行情况

（一）参保定点和基金财务情况

1、参保人员人数。2021年底，全市参保人员人数100.28万人，其中职工医保参保人数49.44万人，城乡居民医保参保人数50.84万人，同比分别减少0.48万人、增加1.45万人和减少1.93万人。

2、定点医药机构数量。2021年底，市内定点医药机构为572家，同比增加34家，其中医院38家（公立15家，部队和民营医院23家，同比增加1家），诊所类医疗机构79家（同比增加4家），基层医疗机构286家；药店169家（同比增加29家）。

3、年度医保基金收支情况。根据财务报表分析统计，2021年全市职工医保（含基本医保、重大疾病救助、公务员补助）收入22.33亿元，支出18.98亿元，当年结余3.35亿元，历年结余28.66亿元，其中统筹基金历年结余22.45万元，支付能力19.6个月，个人账户历年结余4.49亿元；城乡居民基本医保收入7.65亿元，支出7.16亿元，当年结余0.49亿元，历年结余为1.36亿元；大病保险基金收入1.01亿元，支出1.1亿元，当年超支0.09亿元，历年结余0.11亿元。三项医保基金合计收入30.99亿元，支出27.24亿元，当年结余3.75亿元，历年结余30.13亿元。

职工医保支出中，医疗待遇直接支出15.53亿元，其他支出3.45亿元（疫苗费用支出1.38亿元，个账发放1.18亿元，生育津贴发放0.6亿元，其他支出0.29亿元）；城乡居民基本医保支出中，医疗待遇直接支出6.99亿元，体检支出0.13亿元，其他支出0.04亿元；大病保险支出中，待遇直接支出1.07亿元，其他支出0.03亿元。三项基金医疗待遇直接支出合计23.59亿元。

（二）总额控费运行情况

2021年全市职工医保总额控费（含基本医保、重大疾病救助、公务员补助、大病保险）安排预算155606万元，城乡居民医保总额控费（含基本医保、大病保险）安排预算86930万元，加上年度控费调剂金3500万元（由职工医保安排）合计246036万元，职工医保实际支出155325万元，预算结余281万元，城乡居民医保实际支出77321万元，预算结余9609万元，合计实际支出232646万元，预算结余9890万元（不含调剂金结余金额）。其中门诊预算安排120189万元，住院预算安排122347万元，实际门诊支出115728万元，预算结余4461万元；实际住院支出116918万元，预算结余5429万元。

1、职工医保。2021年度基金支出同比增加15.1%，二年增加11.6%。市内支出119977万元，同比增加13.4%，二年增加11.6%，市外支出35348万元，同比增加21.1%，二年增加11.5%，市外基金支出占比为22.7%，与2019年持平。门诊人次599.4万人，同比增加9.7%，二年增加3%，其中市内人次576.4万人，同比增加8.8%，二年增加1.7%，市外人次23万人，同比增加36.9%,二年增加48.4%（主要原因是市外刷卡人次增加）；住院人次8.1万人，同比增加14.1%，二年增加6.6%，其中市内人次6万人，同比增加11.1%，二年增加3.4%，市外人次2.1万人，同比增加23.5%，二年增加16.7%，市外住院人次占比为25.9%，比2019年增加2个百分点。

2、城乡居民医保。2021年度基金支出同比增加10.1%，二年下降3.3%。市内支出63093万元，同比增加9.2%，二年下降4.4%，市外支出14228万元，同比增加14.4%，二年增加1.9%，市外基金支出占比为18.4%，比2019年增加0.9个百分点。门诊人次489.1万人，同比增加4.3%，二年下降12.3%，其中市内人次478.2万人，同比增加3.8%，二年下降12.8%，市外人次10.9万人，同比增加31.3%,二年增加17.2%（主要原因是市外刷卡人次增加）；住院人次8万人，同比增加3.9%，二年下降17.5%，其中市内人次6.6万人，同比增加3.1%，二年下降19.5%，市外人次1.4万人，同比增加7.7%，二年下降6.7%，市外住院人次占比为17.5%，比2019年增加2个百分点。

3、二项医保合计。2021年度基金支出同比增加13.4%，二年增加6.2%。市内支出183070万元，同比增加11.9%，二年增加5.5%，市外支出49576万元，同比增加19.1%，二年增加8.6%，市外基金支出占比为21.3%，比2019年增加0.5个百分点。门诊人次1088.5万人，同比增加7.2%，二年下降4.5%，其中市内人次1054.6万人，同比增加6.5%，二年下降5.4%，市外人次33.9万人，同比增加35.1%,二年增加36.7%（主要原因是市外刷卡人次增加）；住院人次16.1万人，同比增加8.8%，二年下降6.9%，其中市内人次12.6万人，同比增加6.8%，二年下降10%，市外人次3.5万人，同比增加16.7%，二年增加6.1%，市外住院人次占比为21.7%，比2019年增加2.6个百分点。

二、决算方案

（一）门诊决算。外配处方基金支付金额纳入出具处方医疗机构年度支出统计，国家谈判药品和浙江省大病药品基金支付金额同比增加数不纳入该医疗机构年度支出统计，监管扣付金额、报销比例提高增加支出金额不纳入该医疗机构年度支出统计。

1、医院。结余留用原则。年度门诊人次均不低于2020年和2019年95%的，结余部分奖励50%；人次不低于2020年95%，但低于2019年95%的，低于95%人次部分结余不纳入奖励计算。监管扣付金额不纳入奖励计算。

最终职工医保留用946.3万元，城乡医保留用329.5万元，合计留用1275.8万元，其中公立医院留用1240.9万元，民营医院留用34.9万元。

超支扣付原则。职工医保：公立医院人次增加导致基金支出增加部分不扣付。民营医院人次同比增加5%、均费同比增加5%以内部分的基金超支金额均不扣付；对均费未增加的，人次同比增加10%以内部分的基金超支金额不扣付；其中瑞金医院全部人次增加导致基金支出增加部分均不扣付；年度控费指标100万元以下的，超支部分扣付25%。城乡居民医保：人次同比增加5%以内部分的基金超支金额不扣付；人次下降的，均费同比增加5%以内的基金超支金额不扣付；其中瑞金医院全部人次增加导致基金支出增加部分均不扣付；年度控费指标100万元以下的，超支部分扣付25%。

最终职工医保扣付227万元，城乡医保扣付44.3万元，合计扣付271.3万元，均为民营医院扣付。

门诊留用和扣付相抵后，职工医保留用719.3万元，城乡医保留用285.2万元，合计留用1004.5万元，其中公立医院留用1240.9万元，民营医院扣付236.4万元。

所有医院门诊决算支付金额：职工医保支付48518.7万元，同比增加9.6%；城乡医保支付15990.6万元，同比增加7.6%，合计64509.3万元，同比增加9.1%。报销比例提高增加支出金额纳入决算金额统计。

2、诊所。结余不留用，同一法定代表人单位合并决算。职工医保：人次同比增加5%、均费同比增加5%以内部分的基金超支金额均不扣付，其中开心人医疗诊所、益民新桥诊所均费增加7.5%以内不扣付；对均费未增加的，人次同比增加10%以内部分的基金超支金额不扣付。年度控费指标50万元以下的（其中盲人按摩所90万元以下的），超支部分扣付20%；年度控费指标50-100万元的（其中盲人按摩所90万元以上的），超支部分扣付25%。城乡居民医保：人次同比增加5%以内部分的基金超支金额不扣付；人次下降的，均费同比增加5%以内的基金超支金额不扣付。年度控费指标50万元以下的，超支部分扣付20%；年度控费指标50-100万元的，超支部分扣付25%，年度控费指标10万元以下的超支不扣付。

最终职工医保扣付210万元，城乡医保扣付14.5万元，合计扣付224.5万元。

所有诊所门诊决算支付金额：职工医保支付15072万元，同比增加20.4%；城乡医保支付1269.6万元，同比增加15.9%；合计16341.6万元，同比增加20%。报销比例提高增加支出金额纳入决算金额统计。

3、基层医疗机构和医共体。因全市基层医疗机构门诊人次比2020年减少0.8%、比2019年减少11.2%，医共体内基层医疗机构结余部分不奖励。职工医保支付10592.4万元，同比增加7.7%；城乡医保支付11063.7万元，同比增加5.4%；合计支付21656.1万元，同比增加6.5%。

4、市内药店：按实际发生金额决算，职工医保支付4845.9万元，同比增加23.1%；城乡医保支付1364.3万元，同比增加32.7%；合计支付6210.2万元，同比增加25.1%。其中外配处方支付金额4847.9万元计入医院统计，同比增加38.3%；职工医保3713.1万元，同比增加36.4%；城乡医保1134.8万元，同比增加45.3%。非外配处方支付金额为1246.2万元，同比减少14.6%；其中职工医保909.9万元，同比减少25%；城乡医保为336.3万元，同比增加36.1%。

5、市外医疗机构：按实际发生金额决算，职工医保支付8948万元，同比增加18.8%；城乡医保支付1719万元，同比增加%13.3%；合计支付10667万元，同比增加17.9%。

上述门诊决算数据，留用金额：职工医保946.3万元，城乡居民医保329.5万元，留用合计1275.8万元；扣付金额：职工医保437万元，城乡居民医保58.8万元，扣付合计495.8万元。留用和扣付相抵后，全市留用支出金额为780万元。2021年全市门诊监管扣款金额650.3万元（全市总扣款金额1697.8万元，其中有住院的医疗机构门诊扣款按总扣款金额的1/3计算），其中医疗机构扣款648.5万元，药店扣款1.8万元。

（二）住院决算

1、基本情况。2021年全市28家定点医疗机构纳入DRG付费管理，共上传住院病例154427条，其中自费病例29035条，医保病例125392条（剔除200元以下病例），同比增加7.6%，入组率实现100%，覆盖932个病组，同比均有所增加。住院DRG付费按医保病例进行清算，其中职工人次60035，占比47.9%，城乡人次65357，占比52.1%。

2、预算结余情况。2021年我市住院基金预算总额为122347万元，其中市内住院预算79964万元，市外住院预算42383万元。全年住院实际发生基金支付金额116916万元，市内为78014万元，市外为38902万元，市外占比为33.3%。年度预算执行情况如下：（略）

3、绩效考评奖励。根据省局DRG点数付费绩效评价办法,对28家医疗机构进行了年终DRG绩效考评，90分以上医院有13家，按20%比例以评分排序确定6家医疗机构进行奖励，基金奖励总金额按市内住院预算基金总额的1%即800万确定，1-3名、4-6名分别发放奖励金的20%、13.3%（具体见附表）

4、市内结余基金分配。市内住院结余基金1949.5万减去绩效奖励800万后，剩余基金1149.5万重新纳入清算奖励分配给各医疗机构，按总点数1341.9万点计算，年终点值为94.7781元，每点值增加0.8565元。全部清算后28家医院有20家医院盈利，额度为2182.4万元；8家医院亏损，额度为232.9万元（具体见附表）。

5、职工和城乡居民基金。市内职工医保实际发生基金43783万元，城乡居民医保实际发生基金34231万元，合计为78014万元，DRG清算和考核后需支付79964万元，其中1949.5万元奖励金额均由职工医保基金支付。

6、清算调整情况说明。

（1）床日标准。市二院和和睦医院全部住院病案根据核定的床日标准进行付费，2021年市二院床日标准410元，和睦医院床日标准295元。

（2）特病单议。“特病单议”是针对特殊情况病例引入专家评审，给予点数追加或扣除的政策，全市共提交2852例特病单议，通过2111例，驳回736例，违规5例，通过率74%，扣除不合理费用62.78万，追加点数27.5万点。

（3）特需服务费另行处理。根据DRG付费规则，部分特需费用不纳入DRG清算，市妇女儿童医院的产孕妇特需床位费均价2000左右，床位总费用145.2万，定海广华医院的机器人辅助操作费3例共9000元。

（三）各医疗机构具体情况见附表

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2022年2月25日