一、总体运行情况

（一）参保定点和基金财务情况

1、参保人员人数。2020年底，全市参保人员人数100.76万人，其中职工医保参保人数47.99万人，城乡居民医保参保人数52.77万人，同比分别增加0.34万人、2.8万人和减少2.46万人。

2、定点医药机构数量。2020年底，市内定点医药机构为538家，同比增加38家，其中医院37家（公立15家，部队和民营医院22家，同比增加4家），诊所类医疗机构75家（同比增加11家），基层医疗机构286家；药店140家（同比增加23家）。

3、年度医保基金收支情况。根据财务报表和业务数据统计，总额控费决算之前，2020年全市职工医保（含基本医保、重大疾病救助、公务员补助、大病保险）收入16.55亿元，支出15.21亿元，当年结余1.34亿元，历年结余25.56亿元，其中统筹基金历年结余19.82万元，支付能力19.6个月；城乡居民医保（含基本医保、大病保险）收入7.45亿元，支出6.99亿元，当年结余0.46亿元，历年结余为0.95亿元；两项医保基金合计收入24亿元，支出22.2亿元，当年结余1.8亿元，历年结余26.51亿元。

职工医保支出中，医疗待遇支出13.61亿元，其他支出1.6亿元（个账发放1.07亿元，生育津贴发放0.49亿元，一次性支付0.04亿元）；城乡居民医保支出中，医疗待遇支出6.91亿元，体检支出0.08亿元；两项基金医疗待遇支出合计20.52亿元。

（二）总额控费运行情况

1、职工医保。2020年度全市职工医保基金医疗待遇支出预算安排152432万元（含调剂金2456万元），实际发生134967万元，同比减少4214万元，降幅3%，预算结余17465万元，结余同比增加19745万元；市内支出105766万元，同比减少1725万元，降幅1.6%，市外支出29201万元，同比减少2489万元，降幅7.9%。门诊人次546.5万人，同比减少35.7万人，降幅6.1%，其中市内人次529.7万人，同比减少37万人，降幅6.5%，市外人次16.8万人，同比增加1.3万人，增幅8.4%（原因是市外刷卡人次增加）；住院人次7.1万人，同比减少0.6万人，降幅7.8%，其中市内人次5.4万人，同比减少0.5万人，降幅8.5%%，市外人次1.7万人，同比减少0.1万人，降幅5.6%。

2、城乡居民医保。2020年度全市城乡居民医保基金医疗待遇支出预算安排86981万元（含调剂金992万元），实际发生70232万元，同比减少9699万元，降幅12.1%，预算结余16749万元，结余同比增加21083万元。市内支出57795万元，同比减少8167万元，降幅12.4%，市外支出12437万元，同比减少1532万元，降幅11%。门诊人次468.8万人，同比减少88.8万人，降幅15.9%，其中市内人次460.5万人，同比减少87.8万人，降幅16%，市外人次8.3万人，同比减少1万人，降幅11%；住院人次7.7万人，同比减少2万人，降幅20.6%，其中市内人次6.4万人，同比减少1.8万人，降幅22%，市外人次1.3万人，同比减少0.2万人，降幅13.3%。

3、合计。2020年度全市医保基金医疗待遇支出预算安排239413万元（含调剂金3448万元），实际发生205199万元，同比减少13913万元，降幅6.3%，预算结余34214万元，结余同比增加40828万元。市内支出163561万元，同比减少9892万元，降幅5.7%，市外支出41638万元，同比减少4021万元，降幅8.8%。门诊人次1015.3万人，同比减少124.5万人，降幅10.9%，其中市内人次990.2万人，同比减少124.8万人，降幅11.2%，市外人次24.3万人，同比增加0.3万人，增幅1.3%（原因是市外刷卡人次增加）；住院人次14.8万人，同比减少2.6万人，降幅14.9%，其中市内人次11.8万人，同比减少2.3万人，降幅16.3%，市外人次3万人，同比减少0.3万人，降幅9.1%。

二、决算方案

（一）门诊决算原则

1、医院。结余留用：公立和民营医院，门诊人次同比95%以上部分，节约的基金支出金额均留用1/2。考虑公立医院为控制疫情作出较大贡献，其人次同比下降5-10%部分，节约的基金支出金额留用1/4；人次同比下降10-20%部分，节约的基金支出金额留用1/8；人次同比下降20%以上部分，节约的基金支出金额不留用。其中舟山医院和市妇儿医院为疫情承担任务最重，门诊结余金额均按1/2留用。最终职工医保留用2767.2万元，城乡医保留用1128万元，合计留用3895.2万元，其中公立医院留用3781.4万元，民营医院留用113.8万元。

超支扣付：人次同比增加5%以内部分的基金超支金额不扣付。最终职工医保扣付198.2万元，城乡医保扣付39.1万元，合计扣付237.3万元，均为民营医院扣付，公立医院均未超支。

医院合计支付：职工医保支付44242.1万元，城乡医保支付14862.2万元，合计59104.3万元。

2、诊所。结余不留用，同一法定代表人单位合并决算，人次同比增加5%以内部分的基金超支金额不扣付。职工医保扣付172.1万元，城乡医保扣付15.7万元，合计扣付187.8万元。其中开心人3家诊所因疫情期间长处方较多，其职工医保超支金额扣付办法参照2019年决算扣付比例核定。诊所合计支付13595万元，其中职工医保支付12499.5万元，城乡医保支付1095.5万元

3、基层医疗机构和医共体。因全市基层医疗机构门诊人次职工医保同比减少7.7%、城乡医保同比减少12%，医共体内基层结余部分不奖励。合计支付20331.3万元，其中职工医保支付9834.2万元，城乡医保支付10497.1万元。

4、市内药店：按实际发生金额决算，合计支付4964万元，其中职工医保支付3936万元，城乡医保支付1028万元；其中外配处方3504万元计入医院统计（职工医保2723万元，城乡医保781万元）；非外配处方金额为1460万元，其中职工医保1213万元，城乡医保为247万元。

5、市外医疗机构：按实际发生金额决算，合计支付41638万元，其中职工医保支付29201万元，城乡医保支付12437万元。

上述门诊决算数据，留用金额：职工医保2767.2万元，城乡居民医保1128万元，留用合计3895.2万元；扣付金额：职工医保370.3万元，城乡居民医保54.8万元，扣付合计425.1万元。留用和扣付相抵后，全市留用支出金额为3470.1万元。2020年全市门诊监管扣款金额566万元，其中医疗机构扣款554.6万元，药店扣款11.4万元。

（二）住院决算原则

按DRG付费决算原则处理。因2020年各病组点数在7月底下发各医院，且为第一年实施，故DRG付费只清算2020年8-12月医保病人数据，1-7月按实际发生支付。全市奖励金额为681.6万元，扣付金额为476万元，奖罚相抵后奖励205.6万元。共有25家医院进行奖罚，其中奖励13家，扣款12家（具体见DRG清算表）。2020年全市住院市内支出70522.1万元，市外支出32589.2万元，合计支出103111.3万元，其中职工支出60418.7万元，城乡居民医保支出42692.6万元。2020年全市住院监管扣款约为942.9万元。

（三）各医疗机构具体情况见附表