一、总体运行情况

（一）参保定点和基金财务情况

1、参保人员人数。2019年底，全市参保人员人数100.43万人，其中职工医保参保人数45.19万人，城乡居民医保参保人数55.24万人，同比分别增加3.6万人、2.4万人、1.2万人。

2、定点医药机构数量。2019年底，市内定点医药机构为500家，其中医院33家（公立14家，部队和民营医院19家），诊所类医疗机构64家（同比增加8家），基层医疗机构286家；药店117家（同比增加12家）。

3、年度医保基金收支情况。根据财务报表和业务数据统计，总额控费决算扣付之前，2019年全市职工医保收入15.88亿元，支出14.85亿元，当年结余1.03亿元，历年结余23.53亿元，支付能力19个月；城乡居民医保收入7.7亿元，支出8.1亿元，当年超支0.4亿元，历年结余为0；两项医保合计收入23.58亿元，支出22.95亿元，当年结余0.63亿元，按本方案决算后当年结余约0.8亿元。医疗待遇支出增幅较大的原因主要是提高了报销待遇，2019年医保费用同比增幅为12.5%，与往年基本持平，政策调整（含报销比例提高和大病用药基金指标追加）使基金支出多增加4.9%。

（二）总额控费运行情况

1、职工医保。2019年度全市职工医保基金医疗待遇支出预算安排136901万元（含调剂金2020万元），实际发生138481万元（已剔除日常监管扣款700万元）。门诊人次582.2万人，增幅6.7%；住院人次7.7万人，增幅14.4%。

2、城乡居民医保。2019年度全市城乡居民医保基金医疗待遇支出实际发生79777万元（已剔除日常监管扣款154万元）。门诊人次557.6万人，增幅4.6%；住院人次9.7万人，增幅8.5%。

二、决算方案

（一）决算原则

1、追加决算额度。市内超标单位因政策调整和特殊药品增加的支出予以追加决算额度。全市职工医保追加决算额度2967.3万元，城乡居民医保追加决算额度3503.1万元，合计追加决算额度6470.4万元。

2、奖励和扣付办法。结余奖励：一是追加决算额度前有结余的医院，结合诊疗人次和均费变化情况予以适当奖励，其中人次同比下降5%的不奖励；县区公立医院在医共体改革后，人次未下沉的奖励额度适当减少。二是追加决算额度后有结余的医院不予奖励。三是诊所在追加决算额度前、后有结余的均不奖励。

超标扣付：一是追加决算额度后仍超支的医疗机构原则上均予扣付，部分医疗机构具体扣付额度结合人次、均费、诊疗变化和医保政策落实执行情况酌情考虑。二是定点2年内未下达控费指标的医疗机构，均次医保费用高于同类同级的予以扣付。三是定点未满3年已下达控费指标的医疗机构，均费高于上年部分酌情予以扣付。

3、部分诊所合并决算。同一法定代表人的各家诊所类医疗机构，同一医保基金年度控费指标可统筹使用，决算合并执行。

（二）决算扣付和奖励金额

2019年度职工医保决算扣付1179.6万元，奖励246.6万元，合计扣付933万元；城乡居民医保决算扣付678.8万元，无奖励。两项医保基金决算扣付1858.4万元，奖励246.6万元，合计扣付1611.8万元。与2018年相比，扣付金额增加221.9万元，奖励金额增加163.5万元，合计扣付金额增加58.4万元。全市结余奖励8家医院，其中4家公立医院，4家民营医院；超标扣付40家医疗机构，其中医院14家（4家公立，10家民营），诊所26家。

综上所述，2019年全市医疗待遇实际发生21.83亿元，比年度总额预算超支5760万元，决算扣付1612万元，报销比例提高和大病用药增加等政策性因素追加总额指标4148万元。与年度收入相比，全年基金结余7935万元，其中职工医保结余11234万元，城乡居民医保超支3299万元。